甲流爆发背后：基层医疗的软肋

2023年2月中下旬开始，河北省某县级市的一个村诊所又挤满了人。

“每天有60多人来看病。”该村诊所医生说，其中超过15人输液，主要打头孢、双黄连和利巴韦林。

突然暴发的这波甲流，让上海、浙江、天津等多地均有学校，因学生患甲流而停课。根据北京疾控中心2023年2月22日发布的《疫情周报》，2月13日-2月19日，北京市的流感病例数已超过了新冠感染人数。

甲流是由甲型流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，和新冠相似，流感病毒也是通过飞沫、唾液、分泌物等方式传播。因新冠大流行告一段落而轻松一些的城里人，又有了囤药的冲动。在村里，则有人直接赶往村镇诊所或卫生室要求输液，哪怕自己情况不太严重也要求输液、打针。

“他非想输，按他要求给他输呗。”上述村诊所医生坦言，这是“没办法的事”。《财经·大健康》调研发现，在应对病毒感染时，大部分医生尤其是基层医生，会习惯性使用抗生素治疗。很多患者也希望医护人员开出抗生素来“治愈”小病。

尽管抗生素不能对抗病毒感染，但自新冠大流行以来，抗生素使用量增加，被过度处方，已成为全世界普遍趋势。

中国从2011年开始出台了一系列措施，加强院内抗菌药物临床管理，以规范抗生素的使用。然而，一场新冠流行，让这一举措的收效打了“折扣”。

浙江大学医学院第一医院传染病诊治国家重点实验室教授肖永红注意到，基层医疗机构在使用抗生素时会出现一系列问题，比如普遍使用，没有对症下药的用法，或是用量不正确等，“这是中国目前的现状”。

要进一步改变现状，就需要改变医患双方的观念。

因甲流住院输液青霉素

从呼和浩特出发，100多公里外，甲流席卷之下，一家内蒙古的县医院内人流涌动，最近住院的大多数是小孩，有70多人，基本都是甲流。

主要治疗措施“就是输液”，该县医院某科护士说，没有专门针对甲流的药，就是用普通的感冒药来治，如青霉素、头孢、痰热清等治喘、消炎的药。“医院没用过奥司他韦”。这是一种治疗甲流的特效药，近期几近脱销。

在这家县医院住院的患者，基本全部都会输液，输液的药物大多够用，只有抗生素有时会短缺。“如果这一种（抗生素）缺了，会换成另一类药物。”该县医院一位外科护士说。

在基层，打点滴是一件再平常不过的事儿，主动要求输液的患者大有人在。“基本都会按照患者意愿以及根据患者病情进行输液。”上述某县医院外科护士说。

输液的药物中也大多会包括头孢类等抗生素药物。一位家住四川某市年逾60岁的患者的想法，也许可以代表大多数人的心态。2022年12月中下旬，他的体温持续上升，已过38.3度，浑身酸痛，嗓子有异物感。意识到自己可能感染了新冠病毒，他第一时间想到的是输点“消炎药”，因为“这样好得快”。最终，他在所住小区诊所内，打了五天点滴，注射了头孢和一些治喘药物。

动不动就开点抗生素的情况，在级别更高的医院会有所改善。一位被甲流击中的北京居民，在北京三甲医院朝阳医院发热门诊看病，医生开的是抗病毒药物奥司他韦。在这些医院，对于抗生素的使用会有更严格的考核。

一位湖北的三甲医院呼吸科医生告诉《财经·大健康》，要按国家的文件标准开药，有比例和指标。由于老百姓的心理惯性，一些患者会要求输液。但“具体还是要看病情，对方提要求也不行的”。

2011年，原卫生部发起一项为期三年的全国性整治活动，规范医疗机构抗菌药物的使用。此后，又出台了诸如《抗菌药物临床应用管理办法》《遏制细菌耐药国家行动计划》《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》等一系列措施。

三年新冠疫情，肖永红的观察是，抗生素的整体情况变化不大，主要是这三年，医疗机构整体状态比较平稳。但2022年12月到2023年春节期间，新冠病毒暴发流行期间，抗菌药使用大幅增加。

“目前，该项具体数据还未出炉。但从各地的一些情况及制药企业出现的药品供不应求情况来看，使用量一定是增加的。”肖永红说。

被错用的抗生素

新冠、甲流暴发，都是病毒引发。抗生素可治疗细菌性感染，但不能治疗病毒感染。

常用药物阿莫西林、甲硝唑、头孢等药物都属于抗生素。比如，抗生素适合治疗由细菌引起的链球菌性咽喉炎。但对于大多数由病毒引起的咽喉疼痛而言，这种治疗方法并不正确。

同样，由新冠病毒和甲流感染引起的一系列症状，抗生素治不好。上述感染甲流的北京居民，发烧温度最高已达39度以上，在服用抗病毒药物奥司他韦后，浑身冒汗，睡一觉后就降温了，“除了味觉与嗅觉没啥影响，其他发烧、肌肉酸痛、咳嗽等和几个月前感染新冠时的症状差不多”。

微生物与微生物之间，存在抑制作用，称之为抗生。微生物中的抗生物质被科学家提取出来，作为抑制致病菌在人体内生长的药物，这就是抗生素。

在《财经·大健康》的调研中，发现一些基层医院的医生都会或多或少开一些抗生素。肖永红分析，一段时间内病人来的比较多，就会出现人力资源短缺，对于疾病的判定水平会出现一些偏差。

根据美国疾病控制与预防中心的数据，约三分之一的人体抗生素使用是不必要或不合适的。

还有一个情况，就是重症病人可能会出现一些其他感染，医生就有可能放松了对抗菌药使用的指征，也会导致抗菌药使用的增加。

有些地方卫生主管部门特意发文提示，“不得滥用抗生素、激素、维生素，非必要不输液。”

在最近一轮新冠大流行最紧张的时刻，2022年12月23日，黄石市卫健委发布《关于加强村卫生室用药管理的紧急通知》，要求各地村卫生室要规范村卫生室用药管理。

不止在中国，新冠病毒感染潮中，多个国家的抗生素使用都有所增加。

2021年，由美国圣路易斯华盛顿大学医学院主导的一项研究发现，印度在第一波新冠病毒暴发期，抗生素销量猛增，且它们可能主要被用于治疗新冠患者。但这种使用不仅无效，而且还很危险，因为不必要或过度使用抗生素，会导致全世界耐药性风险的增加。

在印度的基层医疗机构里，过度使用抗生素很普遍，新冠大流行进一步加剧了这种使用不当的发生。上述研究的作者发现，印度大约75%的医疗保健机构是私营的，这些不受监管且分散的私营医疗机构消费了全国90%的抗生素。

该项研究估计了由新冠大流行引起的抗生素、阿奇霉素和羟氯喹月销售额水平和趋势的变化，并在适当情况下考虑了季节性和锁定期。结果显示，在2021年6月至9月的大流行活动高峰期，可能导致印度2.164亿剂抗生素总剂量和3800万剂阿奇霉素过量。

美国感染疾病周（IDWeek）一份报告则提及，近2万名住院患者报告中，新冠阳性者接受抗生素治疗率比其他阴性患者高20%，而前者念珠菌感染率是后者的四倍。

在肖永红看来，这种情况说明一个问题，医生对抗菌药仍有依赖心理。抗菌药不合理使用，很大一部分原因是临床上，一些医生觉得抗菌药什么都能管，尤其当患者出现了炎症，用了抗菌药就感觉放心，这种心理状态还没有完全被改变。

而患者也难辞其咎。很多人觉得生病得用抗菌药或者消炎药，这个现象在老年人群和偏远地区尤为明显，如果医生没给开消炎药，会质疑，“你为什么不给我用消炎药？”常会出现病人主动要求使用抗菌药。公众对医学的认识仍然有偏差，需要提高普通人对合理用药的认识。

耐药后，是无药可用

所有抗生素都会遇到一个普遍问题——耐药性。任何一种抗生素在长久或过度使用之后，都会让细菌产生耐药性，尤其是在不应使用抗生素治疗时使用了抗生素。

当细菌的进化到使它们不受现有治疗影响时，就会出现抗生素耐药性，从而使感染更难治疗，并且会导致以前可以预防的死亡发生了。

肖永红解释，经常使用抗菌药的人，也许自己体内就是一个耐药菌。下次再发生感染时，便要面临无药可治。

2022年1月19日，全球多中心研究人员联合在学术期刊《柳叶刀》上发表了一篇围绕“抗生素耐药性”的系统综述。

研究人员在分析了204个国家的数据，评估了23种细菌和88种细菌-药物组合的抗生素耐药性负担后，发现抗生素耐药性现在是全球主要死因。2019年有127万人直接死于抗生素耐药性，495万人的死亡与抗生素耐药性感染有关。

上述研究还发现，下呼吸道感染（如肺炎）的耐药性，直接导致40多万人死亡，并与150多万人死亡相关；血液感染中的耐药性可导致危及生命的败血症，直接导致约37万人死亡，与近150万人死亡有关；腹腔内感染（通常由阑尾炎引起）的耐药性直接导致约21万人死亡，与约80万人死亡相关。

按世界卫生组织的估计，到2050年，将有1000万人死于抗药性感染。也就是90后这一代进入免疫力下降、多发病的老年时期，将会饱受耐药性的困扰。

乱用和过量使用抗生素是重要原因之一。尽管中国加强医疗机构抗菌药临床管理已有10多年，但还是抗生素使用大国。从一个侧面研究数据来印证，中国每年仅一次性输液器的使用量就超过50亿支。

肖永红的观察是，在大城市的大医院，抗菌药的使用状态、消耗量基本符合国际标准，和英美等国的用量差不多。

从中国抗菌药使用监测网近十年的数据来看，效果还是不错的，与2012年用量相比，现今抗菌药的用量已下降至原来约一半。

2023年1月发布的“2021年全国细菌耐药检测报告”显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率较2020年上升了0.4%，其他重点监测的耐药细菌大部分呈下降趋势。

近年来，碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量和强度逐年增加，且呈现耐药率地区差异，2021年河南、北京、上海是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区。

该报告提示，医疗机构应高度重视，需进一步加强抗菌药物合理应用的管理，减少碳青霉烯类等广谱抗菌药物的过度使用。

1373所二级医院、三级医院的数据被纳入这份检测报告。很遗憾，其未纳入社区卫生服务中心等一级医院或私人诊所的数据，而这些也是未规范使用抗生素的大户。

持续规范抗生素的使用，尤其是基层医疗机构，在肖永红看来，最关键的就是要普及合理用药，否则再好、再新的药不合理使用都会很快出现耐药。这需要改变医患双方的观念。

他认为，要改变基层医务工作者的观念，可以先从大医院的专家们开始，持续指导、教育、帮扶基层医生，也要提高基层医疗机构的诊疗条件，提高抗菌药使用水平。公众层面，则要加强科普。