浅谈“黑匣子思维”

2005年3月29日，37岁的伊莱恩要进医院了。她患鼻窦疾病已经有几年，今天要去动手术彻底治愈。这种手术医院已经进行过很多次，从来没有出过问题，主刀医生有三十多年的经验，麻醉师也有十六年的经验。看起来，一切都应当会很顺利。

手术开始，麻醉顺利进行。伊莱恩进行麻醉之后，身体的许多机能会停止运作，为保证呼吸不停顿，医生需要把一个设备从病人口中插入，固定在呼吸道上方，这样氧气就可以直抵肺部。

可是这一次，主刀医生发现，伊莱恩的下颌肌肉太紧张，设备塞不进她的嘴里。在尝试了几分钟无果之后，医生换了个办法，给病人注射松弛剂，于是嘴松开了。不幸的是，伊莱恩的软腭挡住了呼吸道，医生完全看不到呼吸道在哪。

因为一直不能输送氧气，伊莱恩的血氧饱和度已经降低到了40%，通常来说，这个值低于90%就很危险了。40%，已经是仪器能够测量的最低值。情况危险，于是另一位麻醉师也来帮忙了。现在，一共有一名医生、两名麻醉师，外加三名护士。

不过，医生们仍然没法把氧气输送设备插进伊莱恩的呼吸道。事关紧急，按照规定，此时应当采用气管切开手术救命，于是一名护士飞快地拿来了设备，并向医生建议应当进行气管切开。

但是，医生们似乎没有听见护士的建议，他们仍然执着地尝试，一次又一次把设备插到病人的呼吸道中……

最终，医生们成功了，血氧饱和度也恢复到90%。然而为时已晚，大脑和机体的严重损伤已经造成。伊莱恩在重镇监护病房躺了13天之后，遗憾地离开了人世。

故事到此告一段落。美国没有那么紧张的医患关系，也没有医闹，所以医生很迅速也很直接地告诉了伊莱恩的丈夫马丁，表达了遗憾：对不起，麻醉过程中出现了一些意外。发生这样的事情，我们无能为力。我们已经尽力了，非常抱歉。

看起来，虽然有遗憾，也不会以闹剧结束。大家应当互相信任，互相体谅。

然而这次，医生们遇到的情况不一样。伊莱恩的丈夫马丁是一名飞行员，身为飞行员，他非常清楚航空业是如何对待事故，保证安全的。对于妻子的逝世，他没有愤怒，因为他充分相信医生的经验。但是出于飞行员的职业习惯，他忍不住想要知道，到底问题出在什么地方。

马丁找到了重症监护室的负责人，希望还原事情的来龙去脉，找出到底有哪些问题，这些问题该如何改进。为了让对方放心，他还介绍了航空业的普遍做法。可惜，他得到的答复是：对不起，我们医疗卫生行业不是这么做事的。如果你执意要调查，可以去法院起诉。

马丁觉得无法理解。在他所在的行业，2014年以来，每100万次飞行的事故率仅有0.23，创下历史新低。而对于国际航空运输协会成员公司来说，这个数字更是低到了0.12。也就是说，每飞行830万次，才会出现一次事故。这背后当然有航空业时刻紧绷的神经，更重要的是，航空业坚持对事故和潜在事故进行细致周密的复盘，勇于曝光事故，习惯对问题深挖，甚至对尚未造成事故的隐患，也要曝光和深挖。

相比之下，医疗行业的事故率要高得多。据美国《患者安全季刊》统计，每年死于可预防伤害的患者多达40万人——相当于每24小时就有两架波音747坠毁。即便如此，无论在哪个国家，对于医疗事故的调查仍然困难重重。医生们总是觉得：被调查表达的是不信任、不尊重。

几周以前我在文章里提到了《黑匣子思维》，这本书开篇就讲了上面的故事，凸显出不同行业对事故的不同态度和处理方式。航空业的处理方式，作者称为“黑匣子思维”。或者换种说法，就是“形成闭环”：对事故和潜在事故进行细致的分析，不断找到可以改进的点，加以完善，确认问题得到解决，各项指标变化如预期。

在平常人看来，面对事故时，“黑匣子思维”当然要更好。那么这么简单的道理，为什么在航空领域可以落地，在医疗行业施行起来却困难重重呢？

我相信，并不是医疗卫生行业的每一个人，都排斥事后进行详细周密调查的。我也相信，不是航空业的每一个人，都乐于坦然接收调查，进行详细分析的。许多人是身不由己，被习俗、惯例“裹挟”着这么做的。看来，真正重要的是建立这样的习惯和共识。

那么，在其他行业培养这样的习惯容易吗，比如IT行业？可以想见，很不容易。

我曾经尝试在一些的软件开发团队里推行这种“勇于曝光自我问题，勇于剖析其他人问题”的工作习惯。虽然之前设想过可能有阻力，但是无论如何，程序员的接受难度应当比医生小吧，毕竟程序员处理的不是“人命关天”的事情，“系统”也比病人更容易背锅。

结果，遇到的阻力远远超出我的想象。尽管再三重申不追究责任，只做客观探讨，结果仍然很不乐观——当事人默不作声，其他人顾虑重重，会场只剩空荡荡的煎熬。唯一“敢于”发言的反而是新人。不过，除非新人有足够的技术素养，讲的话让人挑不出毛病，否则很容易被不友好的反问和质问给吓到，下次也不敢作声了。

说句题外话，如果你“有幸”一直身在大厂，或者在技术氛围很不错的环境里，估计不会遇到这种困难。但是在“大厂”和“小而美团队”之外，还有大量的团队都存在这样的问题。

这引起了我的好奇，航空业是如何实现黑匣子思维的？航空事故是如何调查的，我一直没看到详细的资料。不过，最近我在一部关于航天的纪录片里看到了有趣的细节。虽然航空和航天不是同一回事，“黑匣子思维”却是可以借鉴的。

这部纪录片是2008年的When We Left Earth，讲述的NASA（美国宇航局）成立50周年来对太空持续不断的探索。其中有一集，花了不少篇幅讲解1986年“挑战者”号航天飞机的事故。今天许多人大概都知道，1986年1月28日，“挑战者”号航天飞机在升空73秒之后爆炸，是航天史上的一大悲剧。

在纪录片中我看到，“挑战者”号航天飞机爆炸之后，地面指挥中心立刻对所有现场人员发出了这样的指令。

站立者为时任美国宇航局局长（NASA Director）Gene Kranz，之前在多次航天任务中担任飞行总指挥（Flight Director）。

原来，即便是极为在乎降低事故率的航天领域，“黑匣子思维”也不是完全靠自觉进行的，明确的指令、严格的规范，都是不可或缺的。在航天飞机爆炸这么大的事故面前，没有面面相觑或者乱成一团，而是第一时间下达明确指令，这明显不是“灵机一动”能做到的。

NASA做得还不只这些，为了确定事故的原因，碎片搜索的范围达到了1600平方千米，最深处是在370米深的海底。整个搜索过程持续三个多月，直到判断基本可以定位问题的根源，碎片搜索行动才告结束。

看到这里，我想起自己经历过不少IT系统的灾难，它们的严重程度当然赶不上“挑战者”号失事，处理过程却没有NASA的规范：IT灾难更多仍然靠高手来力挽狂澜，现场数据的保存并没有明确的要求，事后的分析和还原工作，也因为证据不足或者成本太高无疾而终。最终，或许有一个形式上的结论，却不是“根本原因”。

NASA做得这么好，是不是应当称为学习的榜样？非也，根据调查结论，NASA仍然受到大量的批评。

事后美国成立了总统调查委员会，主席是前国务卿威廉·罗杰斯（所以也称为“罗杰斯调查委员会”），成员还有宇航员尼尔·阿姆斯特朗（第一个登上月球的人）、物理学家里查德·费曼（大名人）等等。可以说，没有让NASA自行调查，而是包含了那么多“局外人”的潜台词之一就是：信不过。

经过几个月的调查，调查委员会不但指出了技术原因是发射时温度太低导致密封圈失效，还进一步挖出了宇航局工作文化中的问题：与供应商沟通不够，决策流程有重大缺陷…… 费曼并且非常直白地指出：要想在技术上获得成功，必须把事实放在公关之上，因为大自然是不可欺骗的。美国总统里根更是直接下令，宇航局必须在三十天内落实全部整改措施。

这种“打破砂锅问到底”的追寻，最终取得了什么结果？32个月之后，宇航局才进行了下一次航天飞机发射，检查更严格，后续发射的频率更低，花里胡哨的任务也没有了——要知道，正是之前持续发射成功导致了盲目的乐观情绪，“挑战者”号搭载女中学教师的一部分考虑正是吸引公众的注意力。结果，之后的航天飞机任务确实没有再出现事故。

然而，17年后悲剧再一次发生，“哥伦比亚”号航天飞机在返航时解体。“哥伦比亚”号事故的调查委员会毫不客气地指出：“NASA未能从挑战者的事故中学到足够多的教训，特别是未能真正的设立独立作业的安全监督小组”，“NASA对罗杰斯委员会的回应并没有达到委员会的初衷”。“造成对挑战者号（事故）负有责任的制度失效原因并未消除”。

这个故事说明了什么？在我看来，它说明了：即便对于有开放精神的行业和团队，“黑匣子思维”的建立和维持也不是件容易的事情，时常需要借助外力来刺激，否则就容易退化。

前段时间我和一位做开发的朋友聊天，他讲了个很有意思的故事。他供职于一家以温暖、人性化的文化著称的大厂，大家都很认同自己公司的企业文化。前不久，公司从某讲究“狼性”的公司引进了一名技术人才，这名新同事说话做事都不太讲究，与公司文化不太合拍，不过大家也还能忍。更麻烦的是，新同事的“狼性”十足，遇到问题根本不顾及面子，也不怕得罪人，“挖地三尺”也要把根源找出来。

一开始，大家都特别不适应这种方式。无可否认，大家的职业素养本来就很高，但也要顾忌同事关系和团队配合，所以许多问题和故障的分析“适可而止”了。新同事来了之后，就再没有发生过“适可而止”的事情，牵连出来的变量、挖出来的关系链条都比之前大大增加。大家表面上不说，内心都相当不屑，认为是小题大做。

再过一段时间，神奇的变化出现了。以前认为过于复杂的问题，现在逐渐有了分析的思路；以前认为太过困难的问题，现在发现不那么困难了…… 这时候，大家才终于意识到，原来挖得深一点，问得紧一些，是真正能看到好处的。

听到这个故事的事后，我想到了两点：

第一，许多人反感“狼性”，其实适当的“狼性”是需要的，但这种“狼性”应当是对事深挖三尺，而不是对人穷追猛打；

第二，许多团队即便已经“足够优秀”，只要能够容忍“对事不对人”的狼性，面对问题勇于曝光、敢于深挖——尤其是面对新鲜血液时——仍然是能挖掘潜力，取得更大成绩的。

如果团队还没有那么多“黑匣子思维”，又没有引入合适的新鲜血液？如何建立“黑匣子思维”的意识和习惯？我觉得，多提问题是个好办法。

以前我写过《丰田生产方式的启发》，其中没有提的一点是，丰田生产方式要求“遇到故障一定要问五个为什么”。比如车门出现了某种缺陷，提问方式大概是这样的：

为什么车门出现这种缺陷？因为螺丝没有拧紧。为什么螺丝没有拧紧？因为工人不敢用太大的力气。为什么工人没有用太大的力气？因为没有扭力扳手，力度没有明确指示。为什么没有扭力扳手？因为五个人只配备了两把扭力扳手，没有机会使用。为什么五个人只配备两把？因为扭力扳手很贵，生产部门不知道会出现这种故障，从节省成本的角度考虑，没有给每个人都配备。

最终的解决之道，就是明确向生产部门提出需求，要求给每个人都配备扭力扳手。在这之前，无论是要求工人拧紧螺丝，还是要求工人每次用适当的力气，或者是要求大家轮换用扭力扳手，都没有解决问题的根源。

这种场景，相信许多程序员也不陌生。为什么没有预料到故障的发生？因为缺乏监控。为什么缺乏监控？因为不了解具体情况，不知道要监控什么。为什么不了解具体情况？因为数据量太大了。为什么数据量太大是问题？因为缺乏分析手段。那么，为什么不抽样调查？…… 所以，结论就是抽样调查。许多问题只要追问到这个程度，就不再是“不可解决”的，就不再有抽象的困难。

为什么一定要这样追问才能解决问题呢？坦白说，最早看到丰田生产方式要求问“五个为什么”的时候，我也有同样的疑惑。后来我才明白了：“黑匣子思维”，探究问题的根源，说起来容易做起来难，许多时候甚至有悖于人性，所以当事人很容易就给自己找个借口中止了。多问几个为什么，其实是逐个击穿自我设置的障碍，努力接近最终答案的过程。